IntakeformulierSchakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *Adres *Enkele tekstregel *Telefoon *Geboortedatum *E-mail *Wat is je beroepWie is je zorgverzekeraarOnderstaande vragen verschaffen mij informatie die nodig is voor een veilige en doeltreffende behandeling. Met name je medische situatie en je medische verleden kunnen belangrijk zijn voor je veiligheid. Realiseer je dat de informatie die je wel of niet verstrekt je eigen verantwoordelijkheid is. Als je vragen niet nu wilt of kan invullen, laat ze dan leeg, dan nemen we ze bij de eerste behandeling door. Alle informatie die je verstrekt wordt in overeenstemming met de privacy-wetgeving en de beroepscode veilig opgeslagen en nooit zonder jouw uitdrukkelijke toestemming aan derden ter beschikking gesteld.Hoe ben je aan mijn gegevens gekomen?Via doorverwijzingDoor te zoeken op internetVia social mediaVia folder of kaartjeAnders...Wie is de doorverwijzer/aanbevelerVia welke andere weg zijn mijn gegevens tot je gekomen?Wat is je vraag of klacht?Is er een diagnose gesteld en door wie?Bij wie ben je momenteel onder behandeling en waarvoor?Welke medicijnen gebruik je en waarvoor?Welke informatie is verder relevant, medisch of anderszins? (denk aan ongelukken, stress, trauma, huidaandoening, stemmingsstoornis, ingrijpende operatie(s), (een verleden met) kanker, hoge bloeddruk, hart- en vaatproblemen, stollingsaandoening, ontstekingsaandoeningen, etc.)Welke ervaring heb je met lichaamswerk en/of aanrakingWat is je huidige conditie/Wat doe je aan lichaambeweging?Wat zijn de belangrijkste gebeurtenissen uit je leven?Wat verwacht je van de behandelingen?Wat wil je verder nog kwijt?Verstuur