Intakeformulier


Onderstaande vragen verschaffen mij informatie die nodig is voor een veilige en doeltreffende behandeling. Met name je medische situatie en je medische verleden kunnen belangrijk zijn voor je veiligheid. Realiseer je dat de informatie die je wel of niet verstrekt je eigen verantwoordelijkheid is. Als je vragen niet nu wilt of kan invullen, laat ze dan leeg, dan nemen we ze bij de eerste behandeling door. Alle informatie die je verstrekt wordt in overeenstemming met de privacy-wetgeving en de beroepscode veilig opgeslagen en nooit zonder jouw uitdrukkelijke toestemming aan derden ter beschikking gesteld.