Intakeformulier

Personalia
Naam*
Adres:*
Telefoon:*
-
Geboortedatum:
 / 
 / 
Burger Service Nummer: (voor zorgverzekeraar)
E-mail:*
Wat is je beroep:
Intake vragen
Onderstaande vragen verschaffen mij informatie die nodig is voor een veilige en doeltreffende behandeling. Met name je medische situatie en je medische verleden kunnen belangrijk zijn voor je veiligheid. Realiseer je dat de informatie die je wel of niet verstrekt je eigen verantwoordelijkheid is. Als je vragen niet nu wilt of kan invullen, laat ze dan leeg, dan nemen we ze bij de eerste behandeling door.
Alle informatie die je verstrekt wordt in overeenstemming met de privacy-wetgeving en de beroepscode behandeld en nooit zonder jouw uitdrukkelijke toestemming aan derden ter beschikking gesteld.
Wat brengt je hier?
Hoe zijn mijn contactgegevens tot je gekomen?
Op welke andere wijze?
Wie is de doorverwijzer of aanbeveler?
Heb je last van klachten (fysiek of emotioneel)?
Welke klachten betreft het?
Is er een diagnose gesteld?
Welke diagnose is gesteld en door wie?
Ben je momenteel onder behandeling?
Waarvoor en bij wie ben je onder behandeling?
Gebruik je medicijnen?
Welke medicijnen en waarvoor?
Welke informatie is verder relevant, medisch of anderszins? (denk aan ongelukken, stress, trauma, huidaandoening, stemmingsstoornis, ingrijpende operatie(s), (een verleden met) kanker, hoge bloeddruk, hart- en vaatproblemen, stollingsaandoening, ontstekingsaandoeningen, etc.)
Welke ervaring heb je met lichaamswerk en/of massage?
Wat is je huidige conditie/wat doe je aan lichaamsbeweging?
Wat is/zijn de belangrijkste gebeurtenissen uit je leven?
Wat verwacht je van de behandeling(en)
Wat wil je verder nog kwijt?
[like]